「不妊･不育とこころの相談室」予約票・質問票
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	2004年　　月　　日
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	A．いる	B．いない
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５．お住まいの都道府県，市町村をお教えください．（必須）
回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６．相談室での相談をご希望の方は，ご希望の年月日と時刻をお教えください．
（開所時間は水曜日，金曜日の午後1時〜5時です．）
回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
７．ご相談の内容についてお教えください．（必須）
	A．不妊症について	B．不育症について
	C．思春期の問題について	D．月経について
	E．性感染症について	F．避妊について		
	G．性別の違和感について	H．肥満・やせについて
	I．その他
回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８．ご相談の詳しい内容についてお教えください．
　（相談室へ起こしの方は希望者のみ）
	回答




９．メールまたは電話での連絡先をお教えください．（必須）
回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１０．相談室のことはどこでお知りになりましたか？
　　　　A．インターネットで	　　B．病院でパンフレットを見て
	C．公共施設でパンフレットを見て	D．病院で勧められて
	E．新聞を見て	 　　　　　　　F．テレビを見て		
	G．雑誌を見て　　　　　　　	H．県の広報誌を見て
	I．友人や家族に勧められて　　　　　J. 相談室の利用者に勧められて
　　　　K. その他
回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

相談室のご予約の場合は，返信のメールが届きますのでお待ちください．返信のメールがなかなか届かない場合は，開所時間中の電話でのご確認をお勧めします．
	専用ダイヤル　086-235-6542

ご相談の場合は，内容によっては回答までにしばらくかかる場合があります．ご了承ください．

Faxをご利用の方は，この用紙をプリントアウトしご使用ください．
	専用ダイヤル　086-235-6542
	
E-MAILアドレスは
	funin@cc.okayama-u.ac.jp